Amalgam-Verbot ab 1. Januar 2025: Was verändert sich für Zahnärzte

Mit einer neuen Verordnung hat der europäische Gesetzgeber festgelegt, dass Dentalamalgam ab dem 1. Januar 2025 nicht mehr zur zahnärztlichen Behandlung in der Europäischen Union verwendet werden darf, es sei denn, der Zahnarzt erachtet dies aufgrund der spezifischen medizinischen Erfordernisse bei dem jeweiligen Patienten für zwingend notwendig.

Amalgamverbot: Anpassung der BEMA-Nr. 13 ab 1. Januar 2025

Der Bewertungsausschuss für die zahnärztlichen Leistungen hat aus diesem Grund einen Beschluss zur Anpassung der BEMA-Nr. 13 gefasst, der ab 1. Januar 2025 gilt.

So werden die BEMA-Nrn. 13 e bis h gestrichen, da Amalgam generell nicht mehr verwendet werden darf und die Punkte für Füllungen werden wie folgt erhöht:

Übergangsfristen für die Verwendung, Herstellung und den Import von Amalgam bis 30.Juni 2026 sind vorgesehen. Der Europäische Rat und das Europaparlament haben am 8. Februar 2024 eine entsprechende Einigung über den vollständigen Ausstieg aus der Verwendung von Quecksilber in der EU erzielt.

Als Vertragsleistung stehen selbstadhäsive Materialien zur Verfügung. Die Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Sätze 2 und 3 SGB V bleibt erhalten.

Bei Amalgam-Füllungen haben viele Menschen Bedenken, weil die Legierung aus Zinn, Silber, Kupfer, Zink und Quecksilber besteht. Das Schwermetall Quecksilber kann Nerven und die Niere schädigen.

Bisher allerdings  war Amalgam laut GKV-Recht, das Mittel der Wahl für Füllungen im Seitenzahnbereich, es sei denn, es bestand eine Schwangerschaft, oder eine Allergie, oder der/ der Patient war unter 16 Jahre alt.

Das bedeutet nun, dass die Gebühren Positionen 13 a bis d weiterhin gelten und die Gebühren Positionen e bis h entfallen.

Gleichzeitig können die Patienten wie bisher gegen private Zuzahlung darüberhinausgehende Füllungsleistungen wählen, ohne ihren Sachleistungsanspruch dem Grunde nachzuverlieren. Die Krankenkasse übernimmt dann die Kosten in Höhe der GKV-Versorgung, die von den Selbstverwaltungspartnern im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) neu definiert worden ist.

Der GKV-Spitzenverband stellt natürlich die Umstellung für den Versicherten als Vorteil für den Versicherten dar. So heißt es:

• Dass die Vereinbarung der der GKV-Spitzenverband und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) im Bewertungsausschuss entsprechend auf eine Regelung geeinigt haben die besagt:

• Dass die angepassten BEMA-Regelungen dafür sorgen, dass alle GKV-Versicherten mit qualitativ hochwertigen modernen amalgamfreien Zahnfüllungen nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig mehrkostenfrei versorgt werden können.

Doch was heißt eigentlich ausreichend, wirtschaftlich und Zweckmäßig?

Die Regelung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – „Ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“: Was Zahnärzte wissen, sollten

Für Zahnärzte ist die Kenntnis der Leistungsregelungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zentral, um ihren Patienten eine qualitativ hochwertige und gleichzeitig rechtlich abgesicherte Versorgung anbieten zu können. Ein zentrales Prinzip dabei ist die sogenannte „ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche“ Versorgung, die im Sozialgesetzbuch V (§ 12 SGB V) verankert ist. Doch was bedeutet dies konkret für die zahnärztliche Praxis, und wie beeinflusst es die Therapieentscheidungen?

Grundsatz: „Ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich

Das Prinzip „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ bedeutet, dass die von der GKV übernommenen Leistungen so gestaltet sein müssen, dass sie:

• den therapeutischen Zweck erfüllen und den medizinischen Standards entsprechen (zweckmäßig),
• in ihrer Art und ihrem Umfang ausreichend sind, um den Gesundheitszustand des Patienten zu verbessern oder zu stabilisieren (ausreichend),
• keine übermäßigen Kosten verursachen, die nicht durch den Behandlungserfolg gerechtfertigt wären (wirtschaftlich).
• Für die zahnärztliche Versorgung bedeutet dies, dass Behandlungen und Materialien, die von der GKV übernommen werden, funktional und notwendig sein müssen, ohne teure Zusatzleistungen oder ästhetische Verbesserungen zu berücksichtigen, die über die reine Funktionalität hinausgehen.

Auswirkung auf die Materialauswahl und Behandlungsmethoden

Im Rahmen der GKV werden einfache und bewährte Materialien als Standard übernommen. Bei Zahnfüllungen betrifft dies beispielsweise bis her Amalgam und ab 2025 eine einfache Kompositfüllungen im Frontzahnbereich und schliesslich auch im Seitenzahnbereich.

Wirtschaftlichkeitsgebot und Therapieentscheidungen

Hochwertige Materialien wie Keramik, Gold oder Hybridmaterialien gelten hingegen als über das „ausreichende“ Maß hinausgehend und werden deshalb nur teilweise oder gar nicht von der GKV übernommen. Zahnärzte müssen ihre Patienten darüber informieren, dass bei Wahl dieser Materialien zusätzliche Kosten entstehen können, die privat zu tragen sind.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot verlangt, dass Zahnärzte bei der Auswahl von Behandlungsmethoden und Materialien auch die Kosten im Blick haben. Dabei dürfen die Kosten jedoch nicht die Qualität oder den Behandlungserfolg gefährden. Das Prinzip dient der Vermeidung unnötiger Ausgaben, sowohl für die GKV als auch für die Patienten.

Ein Beispiel: Bei einer Zahnfüllung im Seitenzahnbereich ist Amalgam wirtschaftlicher als Komposit oder Keramik. Daher wurde Amalgam hier oft als ausreichend betrachtet und vollständig von der GKV übernommen. Entscheidet sich ein Patient jedoch für eine ästhetischere und zahnfarbene Kompositfüllung, musste der Zahnarzt die Zuzahlung klar erläutern und den Patienten informieren, dass es sich um eine „Mehrleistung“ handelt, die über die GKV-Versorgung hinausgeht.

Beratungspflicht und Patiententransparenz

Zahnärzte sind verpflichtet, ihre Patienten umfassend über die verschiedenen Behandlungsoptionen zu informieren und transparent darzulegen, welche Leistungen von der GKV abgedeckt sind und welche Kosten selbst getragen werden müssen. Hierzu gehört auch die Erstellung eines Heil- und Kostenplans, der die voraussichtlichen Kosten aufschlüsselt und eine detaillierte Aufklärung über die Kostenerstattung durch die Krankenkasse gibt.

Fazit

Das Prinzip „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ bestimmt maßgeblich die Rahmenbedingungen der GKV-Leistungen in der Zahnmedizin. Für Zahnärzte bedeutet dies, eine Balance zwischen Wirtschaftlichkeit und bestmöglicher Versorgung für den Patienten zu finden. Durch transparente Beratung und die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots können Zahnärzte sicherstellen, dass ihre Patienten die notwendige Versorgung erhalten und gleichzeitig in Kenntnis über etwaige Zusatzkosten sind.

Laut GKV und KZBV besteht eine Einigung auf wirtschaftliche und praxiserprobte Materialien

• Seitens der GKV wird von Qualitätssicherung gesprochen und das keine Mehrkosten notwendig sind. Hierbei wird außen vorgelassen, dass die ausbleibenden Gebühren von 13 e nach h, mit einem vollständig anderen Bewertungsmaßstab kalkuliert wurden und auch ein sehr viel hochwertigeres Material hier zum Zuge kam.
• Es wird davon gesprochen, dass trotz schwieriger finanzieller Situation, die gesundheitliche Versorgung der Patienten und Patientinnen verbessert wird. Hier stellt sich die Frage, wer den Ausfall der hochwertigen 13 a bis h bei Kindern und Stillenden Müttern und Schwangeren kompensieren soll.
• Es wird ebenso erwähnt, dass eine Kassenleistung im Seitenzahnbereich mit selbstadhäsiven Materialien auch ohne Zuzahlung möglich ist.

Ausnahmefällen können auch Bulkfill-Komposite zum Einsatz kommen!

Alternative Lösungen und Rahmendaten

Darüber hinaus können sich die Patientinnen und Patienten wie bisher für Alternativen entscheiden, während die Krankenkasse auf jeden Fall die Kosten, für die im BEMA festgelegte Füllung übernimmt.

• Die Entscheidungsfreiheit bleibt bei dem Patienten und es wird dargestellt, dass es ganz ohne Einbußen von statten geht.
• Der Zahnarzt muss Individuell mit dem Patienten entscheiden und es soll hier gesagt sein, dass lediglich der Behandler die medizinische Situation des Patienten beurteilen kann und muss und dies sollte mit in die Kommunikation mit einfliessen.

Nicht ein Material könne beziehungsweise werde Amalgam in allen Kavitätenklassen und Patientenszenarien ersetzen.

In bestimmten Indikationsbereichen sind hochvisköse Glasionomerzemente (GIZ), GIZ-Komposit Hybrid-Materialien oder die neuen Alkasite gut einsetzbar und haben das Potenzial für eine Basisversorgung, wobei im Einzelfall und je nach Einsatzgebiet variierende Überlebenszeiten auftreten können und werden, so das Fazit. „Deshalb muss der Zahnarzt beziehungsweise die Zahnärztin in Absprache mit den Patientinnen und Patienten individuell entscheiden, welches Material in der jeweiligen Indikation infrage kommt“, so die Empfehlung.
 

Welche Alternativen zu Dentalamalgam stehen heute zur Verfügung?

Je nachdem welche Faktoren bei dem Patienten zusammenspielen, ist ein Material geeignet oder weniger geeignet.  Zur Debatte stehen:

• Das Kariesrisiko
• Die Restzahnsubstanz
• Die Kavitäten Größe
• Die Mundverhältnisse während der Trockenlegung
• Die Gnathologische Situation wie Bruxismus u.ä.

Zu unterscheiden sind hierbei plastische Restaurationswerkstoffe, die zur Haftung an den Zahnhartsubstanzen spezieller Haftvermittler bedürfen (z. B. Komposite), und selbstadhäsive Materialien, die keiner zusätzlichen Haftvermittler bedürfen.

Materialien, die einen zusätzlichen Haftvermittler benötigen

• Kompositmaterialien einschließlich Bulkfill-Komposite
• Kompomere
• Alkasite

Selbstadhäsive Materialien

• Glasionomerzemente
• (kunststoffmodifizierte) Glasionomerzemente, Glas-Hybride
• selbstadhäsive Komposit-Hybride

Kompositmaterialien – gut erforscht und haltbar, aufwändig in der Verarbeitung

Dentale Komposit Materialien oder Dentalkomposite bestehen aus anorganischen Füllkörpern in einer Kunststoff-Matrix. Komposite haben sehr gute Materialeigenschaften und können im kaulasttragenden Bereich bei Läsionen aller Größen, inklusive dem Höckerersatz, eingesetzt werden.

Die auf Hochglanz polierbaren Materialien bieten  im Frontzahnbereich eine haltbare und ästhetische Möglichkeiten der Versorgung.

 Werden diese Komposit Materialien mit dem Vorteil des defektorientierten und minimalinvasivem Vorgehen, in  Mehrschicht- und Mehrfarbentechnik ausgeführt, so entsteht eine dauerhafte und ästhetisch ansprechende Wiederherstellung des Zahnes.

Dieses Verfahren ist allerdings ist zeitaufwändig und es bedarf spezieller Haftvermittler, sogenannter Adhäsivsysteme, die für eine stabile Haftung am Zahn sorgen. Für einen dauerhaften adhäsiven Verbund müssen die Zahnoberflächen sauber und trocken sein und Blut oder Speichel darf, während der Adhäsivtechnik nicht hinzutreten (Kontaminationskontrolle).

Eine Mehrschicht- und Mehrfarbentechnik entspricht einer Zuzahlungsleistung und ist mit der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Sätze 2 und 3 SGB V zu vereinbaren.

Den Beratungsprozess für Zuzahlungsfüllungen und hochwertige Komposites organisieren? In Anbetracht der geänderten Situation, kommt auf einige Praxen etwas mehr Organisation und Kommunikation zu.  Viele Praxen haben schon lange ein gutes Preis- und Leistungs -Konzept und ihre Kommunikation angepasst. Für die Zahnärzte, die hier noch viele Kassenfüllungen beim Patienten erbringen und diese Situation gerne ändern wollen und nicht genau wissen, welche Möglichkeiten es hier gibt, verlinke ich auf die Seite von Alexa Saphörster, die mit ihren Modulen Preise und Leistungen, als auch die Kommunikation von Zuzahlungsleistungen schon vielen Praxen geholfen hat. www.alexa-saphoerster.com

Bulk Fill

Eine Unterklasse der Dentalkomposite sind die sogenannten Bulk-Fill-Komposite. Sie können je nach Produkt in größeren Portionen von ca. 4 mm Schichtstärke in die Kavität eingebracht werden. Hierdurch kann auf eine aufwändige Mehrschichttechnik verzichtet oder zumindest die Anzahl der Schichten deutlich reduziert werden, was den Arbeitsaufwand etwas verringert. Bulk-Fill-Komposite können bis zu einer Tiefe von ca. 4 mm mit Polymerisationsgeräten entsprechender Leistung sicher auspolymerisiert werden [2]. Dennoch werden auch bei Bulk-Fill-Kompositen Haftvermittler benötigt und die Adhäsivtechnik gestaltet sich genauso aufwändig wie bei herkömmlichen Dental-Kompositen.

Die Handhabung von Bulk-Fill-Kompositen in der Praxis

1. Kavitätenpräparation und Feuchtigkeitskontrolle
   Die Vorbereitung der Kavität für Bulk-Fill-Komposite ähnelt der für herkömmliche Komposite. Der Zahn sollte kariesfrei, trocken und von Schmutzpartikeln gereinigt sein. Da Bulk-Fill-Komposite eine größere Schichtdicke erlauben, müssen Zahnärzte jedoch besonders auf die Kavitätengeometrie und die Randbedingungen achten, um eine optimale Haftung und Dichtigkeit zu gewährleisten.
2. Anwendung des Adhäsivsystems
   Wie bei anderen Kompositfüllungen wird auch bei Bulk-Fill-Kompositen ein Adhäsivsystem verwendet, um die Haftung an der Zahnhartsubstanz sicherzustellen. Dabei können sowohl total-etch als auch self-etch Systeme verwendet werden, je nach klinischem Fall und Präferenz des Zahnarztes. Das Adhäsiv sollte dünn aufgetragen und gleichmäßig ausgehärtet werden, um eine zuverlässige Basis für das Bulk-Fill-Material zu schaffen.
3. Einbringen und Modellieren des Bulk-Fill-Komposits
   Das Bulk-Fill-Material kann in einer einzigen Schicht bis zu einer Dicke von 4–6 mm in die Kavität eingebracht werden. Hierbei ist es wichtig, das Material gleichmäßig zu verteilen und an die Kavitätenwände anzupassen, um eine vollständige Abdichtung und eine glatte Oberflächenstruktur zu erzielen. Ein zusätzlicher Vorteil vieler Bulk-Fill-Komposite ist die reduzierte Schrumpfung, wodurch das Risiko von Randspalten und postoperativer Empfindlichkeit minimiert wird.
4. Aushärtung des Materials
   Bulk-Fill-Komposite erfordern eine ausreichende Lichthärtung, um sicherzustellen, dass das Material auch in tieferen Schichten vollständig ausgehärtet wird. Die genaue Aushärtungszeit und Intensität hängt vom jeweiligen Produkt ab und ist in den Herstellerangaben spezifiziert. In der Regel ist jedoch eine längere Lichthärtung als bei herkömmlichen Kompositen notwendig, da die Materialdicke größer ist.
5. Finieren und Polieren
   Nach dem Aushärten wird die Füllung in Form und Funktion angepasst. Überschüsse werden entfernt, und die Okklusion wird überprüft. Das Polieren ist entscheidend, um eine glatte Oberfläche zu erzielen, die weniger anfällig für Plaqueansammlungen ist. Ein gut poliertes Bulk-Fill-Komposit bietet eine ästhetisch ansprechende und haltbare Restauration.

Vorteile von Bulk-Fill-Kompositen

• Zeiteffizienz: Die Möglichkeit, das Material in einer dicken Schicht aufzutragen und zu härten, spart Zeit und reduziert die Anzahl der notwendigen Zwischenschritte im Behandlungsablauf.
• Geringere Schrumpfspannung: Bulk-Fill-Komposite sind speziell entwickelt, um eine geringere Polymerisationsschrumpfung aufzuweisen, was das Risiko von Randspalten und postoperativer Empfindlichkeit verringert.
• Bessere Handhabung bei tiefen Kavitäten: Dank der großen Schichtstärke eignen sich Bulk-Fill-Komposite ideal für tiefe Kavitäten, ohne dass das Material in mehreren Schichten aufgetragen werden muss.
• Reduzierte postoperative Empfindlichkeit: Die gleichmäßige und tiefe Aushärtung trägt dazu bei, das Risiko von Empfindlichkeiten nach der Behandlung zu minimieren.

Einschränkungen und Herausforderungen

• Ästhetische Ansprüche: Obwohl Bulk-Fill-Komposite für den Seitenzahnbereich gut geeignet sind, können sie ästhetisch nicht immer mit den besten Schichtkompositen für den Frontzahnbereich mithalten, da die Farbanpassung und Transluzenz meist begrenzter sind.
• Längere Aushärtungszeiten: Durch die größere Schichtdicke ist die Aushärtung zeitintensiver und erfordert eine Lichtquelle mit ausreichend starker Leistung, um die tiefen Schichten vollständig auszuhärten.
• Verwendung im Seitenzahnbereich: Bulk-Fill-Komposite sind in der Regel speziell für den Seitenzahnbereich konzipiert. Im Frontzahnbereich werden sie meist nicht angewendet, da hier höhere ästhetische Ansprüche gelten, die durch Schichttechnik und spezielle Frontzahnkomposite besser erfüllt werden.

Fazit

Bulk-Fill-Komposite bieten Zahnärzten eine attraktive Option für die schnelle und effektive Versorgung großer Füllungen, insbesondere im Seitenzahnbereich. Die Fähigkeit, das Material in einer einzigen Schicht zu platzieren, spart wertvolle Behandlungszeit und bietet gleichzeitig eine starke und langlebige Restaurationslösung. Für viele Patienten stellt die Behandlung mit Bulk-Fill-Kompositen eine komfortable und effiziente Lösung dar, die sowohl funktionale als auch ästhetische Ansprüche erfüllt. Durch die richtige Technik und Einhaltung der Herstellervorgaben lässt sich das Potenzial dieser innovativen Materialien optimal nutzen.

Kompomere – Mischung aus Komposit und GIZ

Kompomere sind Hybridmaterialien aus Glasionomerzementen und Dentalkompositen, die ebenfalls eine adäquate Adhäsivtechnik erfordern. Bei dieser Materialklasse wurde versucht, die positiven Eigenschaften von GIZ und Komposit zu kombinieren. Sie sind ähnlich kaustabil wie Dentalkomposite, da sie werkstoffkundlich eher Komposite (exakt: polyalkensäuremodifizierte Komposite) sind. Besonders bei Restaurationen für Milchzähne werden Kompomere empfohlen.

Glasionomerzemente – einfache Anwendung, ausreichend stabil 

Glasionomerzemente (GIZ) werden aus speziellen Glas-Pulvern und Flüssigkeit angemischt und härten durch eine Säure-Base-Reaktion aus. Der große Vorteil von Glasionomerzementen gegenüber Kompositen besteht darin, dass sie direkt chemisch an die Zahnoberfläche binden können und keinen separaten Haftvermittler benötigen (selbstadhäsiv). Das macht ihre Anwendung deutlich einfacher und schneller. Nachteilig gegenüber Kompositen ist, dass Glasionomerzemente weniger abrasionsstabil und Restaurationen aus GIZ frakturanfälliger und weniger gut polierbar sind. Daher sind Glasionomerzemente vor allem bei kleinen bis mittelgroßen Defekten im Bereich der Seitenzähne oder am Zahnhals (Klasse V) indiziert. Gemäß der aktuell erschienenen S3-Leitlinie „Direkte Kompositrestaurationen in Front- und Seitenzahnbereich“ besteht ein starker Konsens, dass Glasionomerzemente als Alternative zu Komposit in spezifischen Indikationsbereichen (u. a. kleinere Kavitätengrößen, eingeschränkte Mitarbeit, erhöhtes Kariesrisiko) für die direkte Versorgung bei Klasse-I- und -II-Kavitäten an bleibenden Zähnen verwendet werden können [2]. Bei der Verwendung von Glasionomerzementen im Seitenzahnbereich ist zu beachten, dass nicht alle Produkte für permanente Restaurationen im kaulasttragenden Bereich zugelassen sind.

Kunststoffmodifizierte Glasionomerzemente – glattere Oberfläche, mehr Stabilität

Kunststoffmodifizierte Glasionomerzementesind eine Unterklasse der Glasionomerzemente. Sie enthalten neben Glaspulver und Flüssigkeit zusätzlich Kunststoffanteile. Sie sind daher kaustabiler als die herkömmlichen GIZ und haben eine etwas glattere Oberfläche. Auch sie benötigen keine Haftvermittler. Für diese Materialgruppe gelten die o. g. Empfehlungen für die direkte Versorgung bei Klasse-I- und -II-Kavitäten an bleibenden Zähnen ebenfalls [2].

Glashybride

Glashybride sind ebenfalls eine Unterklasse der (selbstadhäsiven) Glasionomerzemente. Bei ihnen wird die frisch gelegte Füllung mit einem speziellen Lack (Coating) abgedeckt, um die feuchtigkeitsempfindliche Abbindereaktion zu schützen. Für Glashybride existieren mittlerweile ausreichend gute klinische Daten für den Seitenzahnbereich.

Selbstadhäsive Komposit-Hybrid-Kunststoffe 

Selbstadhäsive Komposit-Hybrid-Kunststoffe sind Komposite, die aufgrund von speziellen Zusätzen direkt chemisch an den Zahn binden und keine Haftvermittler benötigen. Zu dieser Gruppe zählen auch selbstadhäsive Komposite. Die selbstadhäsiven Komposit-Hybride erreichen keine so starken Haftwerte am Zahn wie Dentalkomposite in Verbindung mit Haftvermittlern, sind aber sehr kaustabil. Es sind neuartige Materialien, die zum Teil noch nicht über längere Zeiträume erforscht sind.

Welche direkten Restaurationen werden von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen?

Der Beschluss des Bewertungsausschusses zur Änderung der Gebührenposition 13 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs vom 2. Oktober 2024 sieht vor, dass folgende Restaurationsmateralien Gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung sind [3]:

• plastische Füllungsmaterialien, die ausreichend, zweckmäßig, erprobt und praxisüblich sind
• Frontzahnbereich
• Im Frontzahnbereich sind adhäsiv befestigte Restaurationen z. B. aus Dentalkompositen Gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung.
• Seitenzahnbereich

Im Seitenzahnbereich sind direkte Restaurationen aus selbstadhäsiven Materialien Gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung. Im Ausnahmefall (z. B. wenn aufgrund der Ausdehnung der Kavität mittels selbstadhäsiver Materialien keine permanente Versorgung möglich ist) sind Bulkfill-Komposite in Verbindung mit Haftvermittlern Gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung.

Selbstadhäsive Füllungsmaterialien umfassen alle Füllungsmaterialien, die ohne Haftvermittler auskommen. Dazu zählen Glasionomerzemente, kunststoff-modifizierte Glasionomerzemente, Glas-Hybride und selbstadhäsive Komposit-Hybride.